Konsep Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Pengertian.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat.
Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan  yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan terhadap pelayanan yang diberikan.

Kegunaan Dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan menurut Hidayat (2002. 6-7) mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan klien antara lain:

1. 1.        Sebagai Alat Komunikasi.

         Dokumentasi dalam memberian asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan menghindari atau mencegah informasi yang berulang. Kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikasi juga dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

1. 2.        Sebagai Mekanisme Pertanggung Gugatan.

Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena itu kualitas kebenaran standar pendokumentasiaan akan mudah dipertanggung jawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum.

1. 3.        Metode Pengumpulan Data.

         Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang mungkin terjadi dapat digunakan juga sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data statistik.

1. 4.        Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual.

         Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang meliputi kebutuhan bio, spiko, sosial dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan keperawatan.

1. 5.        Sarana Evaluasi.

         Hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.

1. 6.        Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan.

Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. Karena hanya lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan kegiatan tersebut akan berjalan secara professional.

1. 7.        Sarana Pendidikan Lanjutan.

         Bukti yang telah ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. Khusus bagi tenaga perawat bukti tersebut dapat digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang keperawatan.

1. 8.        Dokumentasi Berguna Untuk Memantau Kualitas Pelayanan Keperawatan.

         Yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan. 
       
Model Dokumentasi Keperawatan
         Ada beberapa model dokumentasi keperawatan menurut Nursalam (2001, 125-133)  antara lain :

1. 1.        SOR ( Source – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Sumber.

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada lima komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi biodata.
2. Lembar order dokter.
3. Lembar riwayat medik / penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.

1. 2.        POR ( Problem – Oriented Record ) / Catatan Berorientasi pada Masalah.

Model ini memusatkan data tentang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model ini terdiri dari empat komponen yaitu :

1. Data dasar, ini berisi semua informasi yang telah didapat dari klien ketika masuk rumah sakit yang mencakup pengkajian, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium.
2. Daftar masalah, ini berisi tentang masalah yang telah diidentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
3. Daftar awal rencana asuhan, ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah, dokter menulis instruksi, perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan perkembangan, berisi perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat.

1. 3.        PROGRES NOTE. (Catatan Berorientasi pada Perkembangan/ Kemajuan ).

Catatan perkembangan  adalah catatan perawat “ Flowsheet “ dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah.

1. Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam meliputi : Pengkajian, tindakan keperawatan yang bersifat mandiri, tindakan keperawatan yang bersifat pendelegasian, evaluasi dari tiap tindakan keperawatan, tindakan yang dilakukan dokter dan kunjungan dari beberapa tim kesehatan yang lain.
2. Lembar alur (Flowsheet) merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan, dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan ketempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Dokumen ini meliputi masalah kesehatan yang masih aktif, pengobatan terachir, penanganan yang harus diteruskan, kebiasaan makanan  dan istirahat kemampuan untuk asuhan mandiri. Pencatatan pemulangan ini ditujukan  untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan home care dan juga informasi pada klien.

1. 4.        CBE ( Charting By Exception ).

Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
CBE mengintegrasikan 2 komponen yaitu :

1. Folwsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.

1. 5.        PIE ( Problem Intervention & Evaluation ).

Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

1. 6.        FOCUS ( Proces Oriented System ).

Suatu proses–orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.

2.4    Pedoman Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada Tahun 1995 telah menetapkan petunjuk tentang Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit yang terdiri dari :

2.4.1   Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan (Instrumen A). meliputi :
1.      Petunjuk penggunaan instrument A terdiri :
a.  Aspek yang dinilai dalam instrument ini adalah :
(1).  Pengkajian Keperawatan.
(2).  Diagnosa Keperawatan.
(3).  Perencanaan Keperawatan.
(4).  Tindakan Keperawatan.
(5).  Evaluasi Keperawatan.
(6).  Catatan Asuhan Keperawatan.
b   Pengisian instrument dilakukan oleh perawat dengan kriteria sebagai berikut:
(1).  Perawat terpilih dari ruangan tempat dilakukan evaluasi.
(2).  Perawat yang telah menguasai / memahami proses perawatan.
(3). Telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan di Rumah Sakit.
c.            Rekam medik pasien yang dinilai harus memenuhi kriteria sebagai berikut
(1).  Rekam medik pasien yang telah pulang dan telah dirawat minimal 3 (tiga) hari diruangan yang bersangkutan.
(2).  Data dikumpulkan sebelum berkas rekam medik pasien dikembalikan pada bagian Medical Recort Rumah Sakit.
(3).  Khusus untuk kamar operasi dan UGD penilaian dilakukan setelah pasien dipindahkan ke ruang lain / pulang.
(4).  Rekam medik pasien yang memenuhi kriteria selama periode evaluasi berjumlah 20 untuk setiap ruangan.
Pada setiap akhir penilaian dibuat rekapitulasinya.
d.     Bentuk instrument A terdiri dari :
(1).  Kolom 1     : No urut yang dinilai.
(2).  Kolom 2     : Aspek yang dinilai.
(3).  Kolom 3     : No kode rekam medik yang dinilai.
(4).  Kolom 4     : Keterangan.
e.  Cara pengisian instrument A.
(1).   Perawat penilai mengisi kolom 3 dan 4.
(2).   Kolom 3 terdiri dari 10 sub kolom yang diisi denagn kode berkas pasien (1, 2, 3, …… dst), sesuai dengan urutan waktu pulang, pada periode evaluasi.
Tiap sub kolom hanya digunakan untuk penilaian terhadap satu rekam medik pasien.
Contoh : Sub kolom 01 digunakan untuk mengisi hasil penilaian rekam medik dengan kode berkas 01.
Rekam medik yang telah digunakan untuk penilaian harus diberi tanda dengan kode berkas agar tidak dinilai ulang.
(3).  Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “ V “ bila aspek yang dinilai ditemukan dan tanda “ O “ bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik pasien yang bersangkutan.
(4).  Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan penilaian.
(5).  Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “ V “ yang ditemukan pada masing-masing kolom.
(6).  Total diisi dengan hasil penjumlahan sub total, 01 + 02 + 03 …… dan seterusnya.
(7).  Tiap variable dihitung prosentasenya dengan cara :
T o t a l
Prosentase    =                                                                      x 100 %
      Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai.

2.      Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan.
Aspek yang dinilai :
a.                Pengkajian.
(1).  Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
(2).  Data dikelompokkan (bio, psiko, sosial, spiritual).
(3).  Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang.
(4). Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.
b.     Diagnosa.
(1).  Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.
(2).  Diagnosa keperawatan mencerminkan PE / PES.
(3).  Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.
c.    Perencanaan.
(1).  Berdasarkan diagnosa keperawatan.
(2).  Disusun menurut urutan prioritas.
(3). Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan, perilaku, kondisi pasien dan atau kriteria.
(4).  Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas atau melibatkan pasien/keluarga.
(5).  Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
(6). Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain.
d.    Tindakan.
(1).  Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan.
(2).  Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
(3).  Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi.
(4).  Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
e.     Evaluasi.
(1).  Evaluasi mengacu pada tujuan.
(2).  Hasil evaluasi dicatat.
f.    Catatan Asuhan Keperawatan.
(1).  Menulis pada format yang baku.
(2).  Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan.
(3).  Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
(4).         Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan.
(5).  Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2.4.2   Instrument Evaluasi Persepsi Pasien Terhadap Mutu Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit ( Instrumen B ) meliputi :
1.      Petunjuk penggunakan instrumen B.
2.      Instrumen evaluasi persepsi pasien terhadap asuhan keperawatan di Rumah Sakit.
2.4.3 Instrumen Observasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan di Rumah Sakit (Instrumen C) meliputi :

1. Petunjuk penggunaan instrumen C.
2. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang medical surgical atau ruang penyakit dalam / ruang bedah.
3. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang kebidanan.
4. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di kamar operasi.
5. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di instalasi gawat darurat.
6. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang perawatan intensif.
7. Instrumen observasi pelaksanaan tindakan keperawatan di ruang perinatologi.

2.5    Konsep Keperawatan.
2.5.1   Pengertian.
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan professional yang merupakan  bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komperhensif, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan  keperawatan berupa bantuan, diberikan karena adanya kelemahan fisik dan mental, keterbatasan  pengetahuan, serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri (PPNI cit Gartinah, 1999).
Keperawatan terutama berfungsi membantu individu (sehat atau sakit) dalam menjalankan  kegiatan yang mengkontribusi kesehatan atau pemulihan (atau kematian secara damai) yang dapat mereka lakukan tanpa bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan, atau pengetahuan yang diperlukan, keperawatan juga membantu individu melaksanakan terapi yang disarankan dan secepat mungkin mandiri kembali (Eugenia dan fay, 1994).
Perawat Profesional adalah perawat yang mengikuti pendidikan keperawatan pada jenjang pendidikan tinggi keperawatan, sekurang-kurangnya D III keperawatan (PPNI cit Gartinah, 1999).
Perawat professional bertanggung jawab dan berwenang memberikan pelayanan keperawatan secara mandiri atau berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya (Depkes RI, 2002).
Dalam menyelenggarakan pelayanan keperawatan, perhatian utama seorang perawat adalah mempelajari bentuk dan sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar manusia melalui pengkajian yang seksama tentang hal-hal yang melatar belakangi, serta mempelajari berbagai bentuk upaya untuk memenuhi kebutuhan dasar tersebut melalui pemanfaatan berbagai sumber yang tersedia (Konsorsium Ilmu-Ilmu Kesehatan, Depdikbud RI, 1991).
2.5.2 Peran Perawat.
Peran perawat menurut konsorsium ilmu kesehatan tahun 1989 terdiri dari:
1.      Peran Sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan.
         Peran sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia, kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya.
2.      Peran Sebagai Advokat Klien.
         Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam menginterpretasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi lain khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi hak-hak pasien yang meliputi hal atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk menentukan nasibnya sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.

1. 2.        Peran Edukator.

Peran ini dilakukan dengan membantu klien dalam meningkatkan tingkat pengetahuan kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang diberikan, sehingga terjadi perubahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan kesehatan.

1. 3.        Peran Koordinator.

Peran ini dilaksanakan dengan mengarahkan, merencanakan serta mengorganisasi pelayanan kesehatan dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah serta sesuai dengan kebutuhan klien.

1. 4.        Peran Kolaborator.

Peran perawat disini dilakukan karena perawat bekerja melalui tim kesehatan yang terdiri dari dokter, fisioterapis, ahli gizi dan lain-lain dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan selanjutnya.

1. 5.        Peran Konsultan.

Peran disini adalah sebagai tempat konsultasi terhadap masalah atau tindakan keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ini dilakukan atas permintaan klien terhadap informasi tentang tujuan pelayanan keperawatan yang diberikan.

1. 6.        Peran Pembaharu.

Peran sebagai pembaharu dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan, kerja sama, perubahan yang sistematis dan terarah sesuai dengan metode pemberian pelayanan keperawatan.
2.5.3 Fungsi Perawat.
Menurut Hidayat (2004.30-32) Dalam menjalankan perannya, perawat akan melaksanakan berbagai fungsi diantaranya :

1. 1.        Fungsi Independen.

Merupakan fungsi mandiri dan tidak tergantung pada orang lain, dimana perawat dalam melaksanakan tugasnya dilakukan secara sendiri dengan keputusan sendiri dalam melakukan tindakan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar manusia.

1. 2.        Fungsi Dependen.

Merupakan fungsi perawat dalam melaksanakan kegiatannya atas pesan atau instruksi dari perawat lain. Sehingga sebagai tindakan pelimpahan tugas yang diberikan.

1. 3.        Fungsi Interdependen.

Fungsi ini dilakukan dalam kelompok tim yang bersifat saling ketergantungan diantara tim satu dengan yang lain. Fungsi ini dapat terjadi apabila bentuk pelayanan membutuhkan kerja sama tim dalam pemberian pelayanan seperti dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien yang mempunyai penyakit komplek.
2.5.4 Tugas Perawat.
Tugas perawat dalam menjalankan perannya sebagai pemberi asuhan keperawatan ini dapat dilaksanakan sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan.

2.6    Penerapan.
2.6.1   Pengertian.
Penerapan adalah perihal mempraktekkan. (Kamus Bahasa Indonesia, 1999. 1044). Sedangkan penerapan asuhan keperawatan adalah mempraktekkan asuhan keperawatan dalam pelayanan keperawatan kepada Pasien.


2.6.2Fartor-Faktor Pendukung dan Penghambat Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.
Penerapan standar asuhan keperawatan  akan merubah system dalam pemberian asuhan keperawatan menjadi lebih terencana, berdasarkan pada pedoman yang jelas dan lebih bisa dipertanggung jawabkan.
Faktor pendukung dari proses perubahan dalam penerapan asuhan keperawatan dapat dilihat dari aspek kebutuhan dasar manusia dan kebutuhan dasar interpretasi (Nursalam, 2002).
Faktor penghambat bisa dilihat dari beberapa aspek yaitu mengancam kepentingan pribadi, persepsi yang kurang tepat, sebagai reaksi psikologi dan toleransi untuk berubah yang rendah (Nursalam, 2002).
Berdasarkan hasil penelitian yang dilaksanakan di Rumah Sakit TNI Malang, tentang Standar Asuhan Keperawatan dan Sikap Terhadap Penerapan Standar Asuhan Keperawatan pada Dokter dan Perawat (Anggreini, 2005) diketahui :.
1.      Factor-Faktor Yang Mendukung Penerapan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Meliputi :
a.      Sebagai bukti tanggung jawab dan tanggung gugat.
b.      Sebagai metode dalam melayani pasien.

1. Sebagai alat untuk dokumentasi, untuk mengetahui perkembangan pasien.
2. Sebagai alat pertanggung jawaban perawat dalam menjalankan tugas.

2.      Faktor-Faktor Yang Menghambat Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Meliputi :
a.      Teori tentang Asuhan Keperawatan terlalu sulit, rumit dan agak susah.
b.      Sumber Daya Manusia masih kurang jumlahnya diruang keperawatan.
c.      Tidak adanya penilaian dari supra system.
d.      Dalam pelaksanaannya masih mencontoh askep yang dulu-dulu.
e.      Masih adanya pekerjaan non perawatan yang dikerjakan perawat.